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재난 대비와 대응이 사건 결과에 큰 영향을 미친다는 것은 명확한 사실이다. 최근에 이루어진 집중호우, 태풍 카눈, 그리고 잼버리 행사와 같은 세 가지 사건을 살펴보면, 두 사건은 대응에 실패한 반면 한 사건은 상대적으로 성공적인 대응을 보였다. 이는 우리가 다가오는 재난이나 사고를 예측하고 그에 대비하고 대응하는 중요성을 보여준다.

분당 정자교 붕괴와 이태원 참사와 같은 다양한 사고들을 겪으면서 우리는 많은 사고 원인들을 발견해왔다. 관련자들을 처벌하고 새로운 기준과 매뉴얼을 도입하여 사고를 막으려고 했지만, 여전히 사고는 계속해서 발생하고 있다. 이러한 상황의 근본적인 문제는 사고 조사와 수사에 대한 "관점"에 있다. 우리는 사고를 단순히 사건의 결과로만 보고, 최초 원인으로 보이는 현상을 파악하고 개선하여 유사한 사고를 예방할 수 있다고 생각한다. 그러나 이런 대책들은 지키기 어려운 매뉴얼과 절차를 만들어내고, 관련자들을 처벌하는 것만으로는 또 다른 사고가 발생한다. 이는 마치 노동자들이 "규칙대로 일한다"는 노동 파업구호와 유사한 현상이다.

사고를 이해하는 방법을 바꾸어야 한다. 사고를 조사할 때에는 단순히 눈에 보이는 것뿐만 아니라 그 안에서 상호작용하는 요소들의 상황을 파악해야 한다. 위험에 대한 지식과 경험, 사건의 진행에 따른 사람들의 인식 변화, 인간의 인지 시스템, 다양한 목적의 충돌, 자원의 부족과 사전적 제약, 모호함과 딜레마 등 다양한 요인을 고려해야 한다.

이러한 상황과 조건을 체계적으로 이해하기 위해서는 시스템적 사고가 필요하다. 참사에 관련된 사람들의 제한된 합리성을 이해하는 것이 사고의 재발을 막는 데 필수적이다. 우리가 마주하는 현대 사회의 리스크는 유동적이어서 우리가 간단하게 예측하기 어렵고, 그 속에 있는 사람들이 쉽게 포착하기 어려운 것들이 많다. 따라서 우리는 이러한 리스크를 이해하고 대응하기 위해 시스템적 사고를 도입해야 한다.

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